붙임 3		개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 따라 발달장애인의 실종예방을 위한 스마트지킴이 지원 사업을 운영함에 있어 지원대상자 선정 및 원활한 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

〇 지원 대상자 선정 및 사후관리

□ 개인정보 수집 및 이용 항목

〇 고유식별정보: 성명, 성별, 주민등록정보, 연락처

〇 민감정보: 복지카드 및 장애인증명서에 기재된 개인정보

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?                   □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보 보유 및 이용기간

〇 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

〇 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

□ 개인정보 제공기관 및 제공방법

〇 성남시장, 성남시 수정·중원·분당경찰서, ㈜오퍼스원

〇 상기 기관의 시스템에 업무 담당자가 개인정보 입력 또는 전자파일 제공

□ 개인정보 제공 항목

〇 고유식별정보: 성명, 성별, 주민등록정보, 연락처

〇 민감정보: 법정 저소득가구 정보(기초수급자·차상위 등)

복지카드 및 장애인증명서에 기재된 개인정보

〇 관련사항: 스마트지킴이 지원 신청

※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보수집·제3자 제공, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조제1항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

위의 내용에 동의하십니까?                            □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우, 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

사용자와의 관계
법정대리인 연락처
법정대리인 성명	(서명 또는 인)

본인의 위의 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2023.     .     .

정보주체(본인)                 (서명 또는 인)

□ 법적대리인 동의가 필요한 경우  보호자 또는 동의자                (서명 또는 인)

□ 위임할 경우                    보호자 또는 동의자                (서명 또는 인)